【总结】

骨性关节炎是一种慢性的关节疾病，其特点是关节软骨的变性、破坏和骨质增生。这种疾病多见于中年人。有研究显示，40岁和60岁以上的人中，骨质疏松的发生率为10%~17%。而超过75岁的人80%得骨关节炎。这种疾病的最后致残率是53%。关节肿胀、骨质增生、运动受限是最常见的症状。没有地区和民族的差别。年龄、肥胖、炎症、创伤、遗传等都与该病相关。杨敏，成都军区总医院中医内科

【症状】

1、症状和症状

关节疼痛、肿胀、晨僵、关节积液、骨性肥大是骨性关节炎的主要症状，同时还会伴有骨擦音、功能障碍或畸形。

(1)关节痛和压痛是该病最常见的症状。最容易受伤的是负重的关节和手。初期表现为轻微或中度间断的隐痛，休息时缓解，运动后会加剧，持续的疼痛会随着病情的发展而逐渐消失。关节部位疼痛，尤其是在关节肿胀的情况下。

(2)关节肿胀初期表现为关节局部肿胀，随着疾病的发展，可出现弥漫性肿胀、滑囊增厚或关节渗出。晚期可能会出现在关节附近的骨赘。

(3)晨起时会感觉到关节的僵硬和粘着感，运动后会减轻。该病早上僵硬的时间比较短，多则几分钟到十分钟，多则半个多小时。

(4)膝关节骨关节炎是关节摩擦音的常见原因。关节运动时会产生骨摩擦音、捻发感、关节局部疼痛，这是因为软骨破坏、关节表面粗糙等原因造成的。

2、不同部位的骨关节炎

(1)最常见的是手指远侧的指间关节，其特征是侧边的骨性肿大，称赫伯登结节。而在近端指间关节的伸长，则被称为布夏尔。可能会伴随轻微的红肿、疼痛和疼痛。第一腕关节受累后，其基底的骨质增生可形成正方手，而指关节的增生和侧半脱位则可能导致蛇形。

(2)膝关节损伤是最常见的临床表现。肥胖、膝外伤、半月板切除是高危因素。主要症状是膝关节疼痛，运动后疼痛加剧，休息后恢复正常。严重的患者可能会发生膝关节内翻或膝关节外翻。

(3)髋髋部的病变主要是以局部间断的钝痛为主，随着病情的发展，会出现持续性的疼痛。有些病人会出现腹股沟、大腿内侧和臀部的疼痛。髋部的动作障碍主要表现为内旋和外展，其次是内收、外旋和伸展受限。

(4)脊髓损伤是最常见的。会有椎体、椎间盘、后突关节的增生、骨赘等，会导致局部的酸痛、僵硬，压迫到局部的血管、神经会有相应的放射痛和神经症状。颈椎压迫迫椎-基底动脉，导致脑部缺血。当脊柱骨质增生引起椎管狭窄时，会有间断的跛行和马尾综合症。

(5)足跖趾关节常有疼痛、压痛、骨质肥大等症状，同时伴有拇外翻等并发症。

3、骨关节炎的特殊类型

(1)原发性全身性关节炎的高发部位为远端指间关节、近端指间关节及第一腕关节；还可以累及膝、髋、跖趾关节及脊柱。临床上可出现关节积液、红肿等症状。根据其临床表现及流行病学特征，可将其分成两种：①以远端指间关节为主要病变的结节型，多见于妇女，并有家族聚集的表现。②非结节型主要侵犯近端的指间关节，其性别及家庭聚合性不显著，但经常发生外周关节炎。严重的病人可能会出现血沉增快和C反应蛋白升高等情况。

(2)炎性关节炎是妇女绝经后最常见的一种疾病。有家族倾向和反复急性发作的特征。病变的关节会有疼痛和触痛，最后会造成关节的变形和僵硬。病人的滑膜表现为明显的增生性滑膜炎，并有大量的免疫复合体沉积及血管翳形成。X射线检查发现有骨赘形成，软骨下骨质硬化，后期出现了明显的骨质腐蚀及骨性僵硬。

(3)弥散性特发性骨质增生（DISH）好发于中年男性。病灶遍及全脊椎，表现为弥漫性骨质增生，并伴有大量骨化及相邻骨皮质增生。然而，脊柱的小关节和椎间盘仍然完好。临床上多见肩背痛、发僵、手指麻木、腰痛等，病情严重时还会有椎管狭窄的表现。X线片表现为典型的椎体前纵、后纵韧带钙化，通常在4个或4个以上的脊椎，并伴有广泛的骨质增生。

4、化验

血常规、蛋白电泳、免疫复合物、血清补体等都在正常范围内。合并滑膜炎的病人会有轻微的C反应蛋白和血沉增高。抗核抗体和类风湿因子都是阴性的。原发性骨关节炎可能会有一些实验室检查上的异常。

关节积液可能是由于滑膜炎引起的。然而，关节液的透明、淡黄色、粘稠度正常或轻微下降，粘液凝固较好。

5、X线摄影

骨关节炎X线表现为：关节间隙不对称缩小；软骨下骨质的硬化及囊性改变；骨质增生和骨赘在关节周围形成；关节内部的游离体；关节变形和半脱位。这些改变对骨关节炎的诊断具有重要意义。

【重点】

临床表现、体征及影像学检查有助于明确骨关节炎的诊断。目前，我国多数采用美国风湿协会（1995）的诊断标准（见表1-3）。

表1手关节炎（临床规范）分级标准

1.在过去的一个月中，大部分的时候都会出现手部的酸痛、酸痛和僵硬

在2.10个指间关节中，2个以上的骨性膨大关节

3.2个手掌指节肿胀

4.指间关节骨性扩张>2例

5.10个指间节中，1个以上的畸形

手骨性关节炎的诊断标准为123345

注意：10个指间关节分别是第二和第三远端和近端的指间关节，以及双侧的第一腕关节。

表2膝关节骨关节炎的分级

临床准则

1.膝盖大部分时间在最近一个月内出现疼痛

2.骨性磨擦

3.早晨僵硬时间小于30分钟

4.38岁以上

5.骨质膨胀

符合12334，或125或1455可以确诊为膝关节骨性关节炎

临床影像学

1.在过去的一个月里，大部分的时候都有膝盖疼痛

2.X线片显示骨赘的形成

3.关节液化验与骨关节炎相一致

4.40岁以上

5.早上僵硬时间小于30分钟

6.磨牙声

符合12或1356的患者，或1456的患者可以确诊为膝关节骨关节炎

表3股骨关节炎的分级标准

临床影像学

1.几乎一个月来大部分的髋关节疼痛

2.血液沉降量小于20毫米/小时

3.X线摄影显示骨赘的形成

4.X线片对髋关节间隙的狭窄

符合123或124或134的患者可确诊为髋骨关节炎

【鉴定】

1.RA

该病好发于育龄妇女，临床上以手指关节、掌指关节、腕关节、跖趾、踝关节、肘关节等部位为慢性、进行性多关节炎。大多数患者的关节都是对称的。多数病人会出现晨僵，持续时间超过1个小时，同时会出现皮下结节、发热等症状。类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环状胍氨酸抗体等都是有可能的。X射线显示关节面模糊，关节间隙狭窄或融合。以上特征对RA的诊断具有一定的参考价值。

2.脊柱强直

该病多见于青年，临床上多见腰背疼痛、僵硬及运动受限，并伴有不对称性髋、膝、踝等关节。部分病人会出现跟、足底疼痛、眼炎、心肌梗死等症状。X射线显示了严重的骶髂关节变化。HLA-B27抗体阳性率占绝大多数。以上特征表明，在骨性关节炎病人中，较少见。

【治愈】

其目的是减轻疼痛，延缓和延缓病情发展，并保持关节的机能。根据病人的不同情况，制定相应的治疗方案。

1、总体治疗

(1)对病人进行教育，让病人了解治疗原则、锻炼方法、用药、副作用等。

(2)物理疗法包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、推拿、牵引等。

(3)减少关节的负担，避免损伤关节的损伤，避免膝关节和髋关节的损伤，避免长期站立、跪、蹲。可以使用手杖、步行器等辅助运动，肥胖者要减肥。通过加强肌肉的协调和力量，可以缓解关节的疼痛。所以，病人应该加强对关节周边肌肉的力量训练，同时要制定运动计划来保持关节的运动范围。

2、药物疗法

可以分为缓解症状的药物、改善病情的药物和软骨保护药物（表4）。

(1)一种治疗病症的药物

①非甾体抗炎药NSAIDs是目前临床上应用最广泛的一类药物（表4）。主要的抗菌药物有双氯酚酸等，在NSAIDs相关的胃肠不良反应中，选择环氧化酶-2抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、美洛昔康等更适合。用药要有针对性，并且要注意治疗老年病人的其他病症（如RA）。

表4药物疗法治疗骨关节炎

内服

扑热息痛

关节软骨保护

硫酸氨基葡萄糖，

NSAIDs

COX-2选择性抑制剂

NSAIDs米索前列醇或质子泵抑制剂

其他镇痛药

盐酸曲马多

接骨处注射

糖皮质醇

玻尿酸钠

外用局部药物

二氯苯胺乳胶

依附芬那酯霜

②其他镇痛药对类风湿性关节炎具有较好的镇痛效果，而且成本低廉。每天最多不超过2000毫克。曲马多是一种低浓度的鸦片，具有良好的耐受性和低上瘾性，每天的平均用量在200~300mg之间，但是要注意副作用。

③局部应用非甾体抗炎药或关节腔内注射。关节腔注射糖皮质激素可以减轻疼痛，减少渗出，效果可维持几个星期到几个月。

关节腔内注射玻尿酸可以减轻关节疼痛，增加关节的活动度，保护软骨，并能维持几个月的时间，特别适合于对传统疗法不能忍受或疗效较差的患者。

(2)提高患者病情的药物和软骨保护药

这类药物可以抑制金属蛋白酶、胶原酶等的活性，具有抗炎止痛、保护关节软骨、抑制骨性关节炎的发生。通常是缓慢的开始。常用的药物有：硫氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、多西环素、腺苷蛋氨酸、多西环素等。双醋瑞因还能显著减轻病人的临床症状，并能有效地保护软骨，延长病程。

近来的研究发现，维生素C、D、E可能主要是由于其抗氧化机理而对骨性关节炎具有一定的促进作用。

3、手术治疗

手术治疗不能有效，但有严重的病变和明显的关节功能障碍。

(1)关节镜下治疗关节疼痛和止痛剂、关节内糖皮质激素治疗效果不理想的病人，可以在关节内进行大量冲洗，以清除纤维、软骨残渣和其他异物，或者关节镜下清除软骨碎片。

(2)整型截骨术能提高关节力线的平衡，减轻髋部和膝关节的疼痛。对于60岁以上的进行性骨性关节炎，经正规药物治疗后无明显反应，可进行关节置换，从而明显缓解疼痛，提高关节功能。

另外，软骨移植、自体软骨移植等新疗法有望应用于骨性关节炎的治疗，但目前尚处于临床试验阶段。