注意：此指导原则是中华医学会风湿分会编制的。

资料来源：2010年6月14卷，《中华风湿病学杂志》

骨性关节炎是关节疾病中最为普遍的一种。是一种慢性的关节疾病，其特点是关节软骨的变性、破坏和骨质增生。老年肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍、遗传、代谢紊乱等都会导致该病的发生。

OA多见于中年人，女性比男性多。40岁、60岁、75岁及80岁的老年人中发病率分别为10%-17%、50%和80%。这种疾病有相当高的致残率。

根据发病原因，可将其分为原发性骨性关节炎和继发性骨性关节炎。前者是由于病因不明的骨性关节炎，与遗传、体质有关，多见于中老年人；关节损伤、先天性或遗传性疾病、内分泌代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。有时候，区分原发性OA与继发性OA是困难的。咨询和体检有助于确定原因。对继发OA的诊断具有重要意义。根据有无临床表现可将该病分为症状性OA和放射OA两类。前者伴随着明显的OA临床症状，后者仅有X线OA的表现，没有任何临床症状。

一、临床表现

(一)一般的征候与表现

该病多见于膝、髋、手（远指间关节、第一腕掌关节）、足（第一跖趾关节、足跟）、脊柱（颈椎和腰椎）。

1.关节痛和压痛：最常见的症状是关节周围有压痛。最容易受伤的是负重的关节和手。临床表现为轻微或中等程度的间歇疼痛。休息时有改善，运动后更明显。随着疾病的发展，会有持续的疼痛。或者使其行动受到限制。关节部位疼痛，尤其是在关节肿胀的情况下。在寒冷、潮湿和雨天，疼痛会加剧。

2.关节肿胀：关节周围的局限性肿胀，随着疾病的发展，会出现弥漫性肿胀，滑囊增厚，或关节渗出。晚期可以在关节处发现骨赘。

3.晨僵：病人早晨或关节固定时，会有一种僵硬的感觉。这种疾病的早晨僵硬持续时间通常在几分钟到十分钟之间，很少超过0.5小时。

4.关节摩擦的声音（感觉）：最常见的是膝关节。关节运动时会产生骨摩擦音，因为软骨破坏，关节表面粗糙。

5.关节运动受到限制：关节肿胀、运动能力下降、肌肉萎缩、软组织挛缩等原因导致关节的虚弱和运动受到限制。早期症状为关节活动迟钝，后期活动度减少。也可能是由于游离体或软骨碎片在关节活动时发生“绞锁”。

(二)各部位OA的临床表现特征

1.手部：最常见的是远端指间关节，其特征是侧边的骨性肿大，称赫伯登结节。而在近端有指关节伸侧的病人，则被称为布夏尔。可能会伴随轻微的红肿、疼痛和疼痛。第一腕关节受累后，其基底的骨质增生可形成正方手，而指关节的增生和侧半脱位则可能导致蛇形。

2.膝关节：膝关节关节病变是最常见的。肥胖、膝外伤、半月板切除是高危因素，以膝关节疼痛为主，运动后疼痛加剧，下楼梯时更加明显，休息后症状减轻。严重的患者会发生膝关节内翻和膝关节外翻。局部肿胀、压痛、屈伸活动受限，且有明显的骨磨音。

3.髋部：男性髋关节较女性多，一侧较多。临床上以局部间断的钝痛为主，随着病情的发展，会出现持续性的疼痛。有些病人会出现腹股沟、大腿内侧和臀部的疼痛。髋部的动作障碍主要表现为内旋和外展，其次是内收、外旋和伸展受限。有可能会有不正常的步态。

4.足部：跖趾关节经常有疼痛、压痛、骨质肥大、拇外翻等症状。脚掌可以长出骨刺，造成走路的不便。

5.脊柱：最常见的是颈椎，最常见的是第三和第四椎体。可能会有脊椎、后突关节的增生和骨赘，造成局部的酸痛和僵硬，压迫到局部的血管、神经会有相应的放射痛和神经症状。压迫迫椎-基底动脉会导致脑部缺血。当脊柱骨质增生引起椎管狭窄时，会有间断的跛行和马尾综合症。

(三)特定OA的绩效特征

此类OA属于原发性骨性关节炎。

1.原发性全身骨性关节病：以指间关节远端、指间关节、腕关节为主要病灶。还可以累及膝、髋、跖趾关节及脊柱。临床上可出现关节积液、红肿等症状。根据其临床表现及流行病学特征，可将其分成两种：①结节型：以远端指间关节侵犯最多，多见于妇女，并有家族性聚集。②非结节型：主要侵犯近端的指间关节，其性别、家族聚合性不强，但经常发生外周关节炎。严重的病人可能会出现红细胞沉降加快和C反应蛋白升高等情况。

2.侵袭性发炎性OA：在绝经后妇女中最常见，多见于远端和近端的指间和手腕。临床表现为家族性和反复急性发作。病患的关节会有疼痛和触痛，最后会造成关节的变形和僵硬。滑膜炎、免疫复合物沉淀、血管翳等均有显著表现。少数病人最后发展成RA，有些病人还伴有干燥综合症。X射线检查发现有骨赘形成，软骨下骨质硬化，后期出现了明显的骨质腐蚀及骨性僵硬。

3.弥漫性特发性骨质增生症（DISH)：是一种常见的脊柱骨质增生症。病变遍及全脊椎，尤以颈椎为主，以弥漫性骨质增生为主，并伴随有邻近骨皮质的增生。但椎体的小关节和椎间盘仍然是完好的。临床上多见肩背痛、发僵、手指麻木、腰痛等，病情严重时还会有椎管狭窄的表现。X线表现为典型的椎体前纵、后纵韧带钙化，通常在4个或4个以上的脊椎，并伴有广泛的骨质增生。

(四)辅助检验

1.化验：伴有滑膜炎的病人会有轻微的CRP及ESR值上升。原发性OA病人可能会有一些实验室检查上的异常。关节积液可能是由于滑膜炎引起的。关节液透明，淡黄色，粘稠度正常或轻微下降，但粘液凝固情况良好。可见少量的白细胞，主要是单核细胞。对其它关节病变的诊断也有一定的帮助。

2.影像学：影像学检查不但有助于诊断骨性关节炎。并且可以帮助评价关节的伤情；评估病情的进展和疗效；早期诊断或治疗并发症。

X线是一种常见的影像学检查，主要有软骨下骨质硬化、软骨下囊性变、骨赘形成、关节间隙变小等。严重的时候，会出现关节的变形和半脱位。这些改变对OA的诊断具有重要意义。影像学检查的严重性与患者的临床症状及功能状况并不密切相关，多数影像学上有显著变化的关节不具典型的征象，而只有轻度的影像学变化。关节间隙缩小，除了关节软骨的数量下降外，还与半月板的损伤、软骨的挤压有关。

MRI不常见，主要用于关节软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨髓水肿、滑膜炎、半月板或韧带损伤等；同时也可以排除肿瘤、缺血性骨坏死等。

超声可用于关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应等方面的监测。

二、诊断要点

(一)诊断准则

OA的临床表现、体征、影像学检查和实验室检查是诊断OA的重要依据。美国风湿学会（USA)1995年修正的诊断标准现已被采纳，包括了临床与影像学（参见表1至3）。其中，手部OA未见影像学变化，灵敏度92%，特异度98%。膝关节骨关节炎的灵敏度为91%，特异度为86%。髋关节疼痛分级的灵敏度为91%，特异度为89%。这一分级标准在鉴别关节炎与炎症性关节炎方面具有重要的作用，但是在早期OA的诊断上却很少。

表1手部OA（OA）分级（临床规范）

注意：10个指间关节是第二和第三远端和近端的指间关节，而双侧的第一腕关节是指间关节。

表2膝关节骨关节炎的分级

表3髋关节疼痛分级

(二)辨证论治

应与下列病症相区别。

1.RA：多数是轻度的对称性关节炎，主要累及指节、指节、手腕，晨僵。可能会出现皮下结节，RF阳性，X线检查主要表现为关节糜烂。

2.强直性脊柱炎：多见于年轻男子，多见于骶髂关节及脊柱。还可能累及膝、踝、髋关节，多伴有肌腱端炎，晨僵症状明显，伴有炎性下腰痛。

3.牛皮癣性关节炎：多发于中年，发病缓慢，多见于远端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节、膝、腕关节等关节。在病程中，可能会有牛皮癣的皮损及指甲的变化。

4.痛风关节炎：该病主要发生在中年人或以上的男子身上，通常是急性关节炎，主要侵犯第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕、腕、手关节，关节红、肿、热、剧烈的疼痛。慢性肾病患者可发生肾损伤，如关节附近、耳廓等。

三、治疗

其目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，保护关节功能，提高生活质量。在临床上，要根据病人的危险因素、受累关节的部位、关节的结构、炎症、疼痛程度、伴发情况等因素进行综合分析。治疗的原则是结合药物和非药物疗法，并结合外科手术。

(一)非手术治疗

非药物疗法对OA的治疗起着举足轻重的作用。包括患者教育，锻炼，生活指导和理疗。

1.病人教育

①让病人认识到，大多数病人的预后都很好，减轻他们的心理负担；

②提醒病人应尽量避免影响病情的各种因素，养成良好的生活习惯。例如：对受累关节进行保护，避免长期站立、跪坐、爬楼梯、姿势不良等；

③遵照医师的指示，合理使用药物，掌握使用情况及副作用；

④家庭、社会的支持和协助对病人的治疗有正面影响。

2.体育和生活辅导

①适当的关节肌运动：为了维持关节的可伸性，使关节不能承受负荷；进行与肌肉或肌肉相关的运动，以加强肌肉的强度，提高关节的稳定性；

②对不同受累关节进行不同的锻炼，例如：手关节可做抓握锻炼，膝关节无负重时做屈伸运动；

③有氧运动：散步、游泳、骑自行车等运动对维持关节的机能有一定的帮助；

④肥胖患者要减轻体重：体重超标会加重关节的负荷，因此要维持正常体重；

⑤减少受累关节的负担：可以使用手杖、步具等辅助运动；

⑥护腕：可以佩戴有弹性的护腕，以保护关节；髌股关节腔内固定术能明显缓解疼痛；不要穿高跟鞋，穿柔软有弹性的“运动鞋”，使用合适的鞋底。

3.物理疗法

在急性期理疗中，以止痛、消肿、促进关节机能为主要目标；长期物理疗法主要是加强局部血液循环，促进关节功能的恢复。针灸、推拿、按摩、热疗、水疗等物理疗法能有效地缓解关节僵硬的症状。

(二)用药

药物有改善症状的药物，有软骨保护的药物。

1.一种治疗病症的药物

根据用药方式分为几服、注射和局部外用。

(1)口服药物：

①退热息痛：因为老年患者容易出现副作用，而OA的滑膜炎是早期的主要原因。所以对于轻度的患者，可以选择服用普通的镇痛药，比如对乙酰氨基酚，每天2-3次，每天服用4克。不良反应以消化道及肝毒性为主；

②NSAIDs:NSAIDs具有镇痛和抗炎症的双重功效，是目前临床上应用最广泛的一种药物。可以通过抑制环氧化酶的活性，降低前列腺素的合成，从而达到缓解关节疼痛、肿胀、改善关节活动的目的。副反应以胃肠道症状为主，肾、肝功能损害，血小板功能下降，心血管不良事件的发生率增加。NSAIDs的治疗应该采用最小的有效剂量，短的疗程；对有消化不良反应的患者，可选用COX-2抑制剂或NSAIDs米索前列醇或质子泵抑制剂。在有心血管不良反应风险时，NSAIDs应该谨慎使用。结论：用药的类型和用量要因人而异，要根据病人自身的实际情况，同时要重视老年人的心血管和消化系统的危险。特定的药品使用请参阅RA章节；

③鸦片类药物：在对乙酰氨基酚和NSAIDs不能完全减轻疼痛或使用其他有效药物的情况下，可以使用阿片类药物，这些药物具有更好的耐受性和更少的成瘾性。可以服用曲马多、可待因等，因为它不能抑制前列腺素的合成，所以对胃粘膜没有任何的副作用。本品应以较小的剂量为起始，逐渐递增，以降低副作用。

(2)注射剂：

①应用糖皮质激素：长期应用于关节腔内，可减轻疼痛，减少渗出。治疗效果可以维持几个星期到几个月，但是在同一个关节处不能重复使用，而且每一次注射的间隔不得少于4到6个月；

②透明质酸（玻璃酸）：膝关节骨关节炎可以通过关节腔内注射玻尿酸（玻璃酸）类制剂来治疗。能减轻关节疼痛，增加关节活动度，保护软骨，并能维持几个月的时间。对轻度和中等程度的OA治疗效果较好。膝关节腔内注射1次，4~6周一次。可以根据病人的具体情况来调整注射的次数。

③非甾体抗炎：肌内注射迅速，胃肠无明显反应。

(3)外用药物：

①非甾体抗炎药：局部应用非甾体抗炎制剂，能缓解关节痛。副作用少；

②辣椒碱：辣椒碱乳剂能降低局部感觉神经末梢的P类物质，能缓解关节的酸痛和酸痛。

2.DMOAD和软骨保护药物治疗骨性关节炎

这类药物的作用通常比较缓慢，需要几个星期的时间才能见效，所以称为“骨性关节炎的缓慢用药”。它能抑制金属蛋白酶、胶原酶等的活性，并能起到抗炎止痛、保护关节软骨、延缓OA发生的作用。但是，目前还没有一个比较理想的药物，比如硫酸软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

(1)氨基葡萄糖：氨基葡萄糖是一种天然的氨基酸，它是人体关节软骨中的一种主要合成蛋白多糖。它可以促进关节软骨的新陈代谢，增强关节软骨的修复能力，保护受损的关节软骨，减轻疼痛，改善关节功能，延缓OA的病程。因此，既有症状调节作用，也有结构调节作用。氨基葡萄糖的主要成分为硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖，它们的氨基葡萄糖的含量不同，但其生物活性类似。常规用量不能超过每日1500mg/d，否则效果不理想。本品可分为2-3次，连续8个星期后，效果明显，一年后效果更好，可与NSAIDs联合应用。

(2)硫酸软骨素：对降解酶活性的竞争性抑制。降低软骨和关节滑液组分的破坏；降低纤维蛋白凝块。促进血液在滑膜及软骨下骨骼的循环。本品可明显减轻骨性关节炎的症状、缓解疼痛、改善关节机能、降低非甾体抗炎及其它镇痛药物的使用。成人每天口服1200毫克。

氨基葡萄糖和硫酸软骨素联合使用具有一定的协同效应。氨基葡萄糖对软骨组织的形成有促进作用，而硫酸软骨素对软骨的降解有明显的抑制作用。

(3)双醋瑞因：具有抑制软骨降解、促进软骨合成、抑制滑膜炎症的作用，双醋瑞因为双醋瑞因。该疗法不但可以改善关节炎的临床症状、缓解疼痛、改善关节功能，而且有良好的效果，在3个月内停止使用，可以维持一个月以上的效果；其还能延迟OA的发展，并有一定的结构调整功能。这种药物对前列腺素的合成没有任何抑制作用。成人剂量：每天2次，每次50mg，饭后使用，通常在3个月内。

(4)多西环素：对MMPs有一定的抑制作用，能起到抗炎症、抑制一氧化氮、降低骨骼再吸收等作用。能减轻OA的软骨损伤。每天1-2次，每次100毫克。

(5)双磷酸盐：其主要作用机理为：在阻止矿物流失的同时，阻止破骨细胞的溶解。此外，还能抑制胶原蛋白及E2的分泌，降低骨赘的发生。

(6)维生素A,C,E,D:OA的软骨损害可能与氧自由基的影响有关，最近的研究表明，维生素A、C、E可能主要是由于它们的抗氧化机理，对OA的治疗起到了积极的促进作用。维生索D可以促进骨的矿化和细胞的分化，参与OA的治疗。

(三)手术和其它疗法

如果手术治疗效果不佳，且有严重的关节功能障碍，可以通过手术来纠正畸形，提高关节的功能。

1.关节内窥镜

对经过正规的内科治疗仍然不起作用的患者，可以进行关节冲洗，清除纤维、软骨和其它杂物，这是一种关节清创手术；或者采用关节镜切除软骨，以缓解疼痛，即所谓的游离体摘除。

2.手术疗法

①截骨术：能提高病人关节力线的平衡性，减轻髋关节和膝关节的疼痛；

②人工关节置换：对于60岁以上的慢性骨性关节炎，经正规药物治疗后无明显反应，可以进行关节置换，从而明显缓解疼痛，提高关节功能；

③融合关节。