拇指外翻外科治疗的新进展

陈旭

天津医院天津整形外科陈旭，天津市

中图分类编号：R6,A

摘要：拇指外翻是一种很常见的足畸形，其影响患者的生存质量，目前已有上百种不同的治疗方法，但对于每个病人，都没有一个统一的治疗方法，需要针对不同的病人，制定个性化的治疗方案，以达到康复的目的。

关键词：外翻；外科

Abstract:Halluxvalgusisacommenfeetdisorder,itinfluencedthelifequalityofthepatient,thetreatmentaboutituptoonehundredmethods,butthereisnostandardtreatmentprojecttoeverypatient,wesummarythesurgerymethodspopulartodaytomaketheexactsurgeryplantothem.

KeyWords:Halluxvalgus;operation

拇外翻是一种常见的前足病，多发生在女性身上，其原因主要是遗传因素以及后期穿鞋不当。其主要的临床症状是拇指向外倾斜，严重时可出现外半脱位。第一跖骨内倾，第一跖骨内凸，跖骨头及软组织长期受到鞋子的挤压而产生骨赘拇囊炎肿，拇外翻的手术治疗早在18世纪末已得到广泛关注，但一直没有确切的方法，直到20世纪初期，Keller术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外科方法

1

。在后续的治疗中，拇指外翻的外科治疗手段不断涌现，但大部分都因其弊端多于益处而被放弃。有些手术已经被证明是行之有效的，并且经过不断的改进，已经和现代的医疗技术融合在一起。现就近年拇外翻的外科治疗方法进行总结。

1.病因

①拇外翻的发病与先天因素有关，大约半数是遗传原因，还可能与扁平足、第1跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过度等相关。②穿高跟鞋也是造成拇外翻的原因之一，当你站在高跟的时候，你的脚尖会被挤进一个狭窄的三角形区域，鞋面会让你的大拇指向外翻转，而跖趾和远脚趾之间的关节也会过度的伸展。

2.影像学和临床征象

主要是拇囊炎、疼痛，临床上拇指外翻大于25度，第二趾压迫，第一跖骨头出现拇指炎症时，可确诊为拇外翻。光着脚行走出现疼痛，说明病变已经影响到了更多的关节（跖趾关节），而不仅仅是因为压迫了内侧隆凸。主要表现为鞋不适、疼痛性囊肿、美观缺陷、跖痛症等。拇外翻通常由第1趾骨与第1跖骨发生外翻，第1跖骨与足纵轴发生内翻。X线检查时，需要注意的是：第一、二跖骨间角正常值不超过9°、拇外翻角不超过15°。拇指外翻可划分为轻度畸形（拇外角大于20°，跖骨间角度小于11°）、中度畸形（拇外翻角20°~40°、跖骨间角11°~18°）、重度畸形（拇外翻角>40°、跖骨间角度>18°）

1

。

3.外科治疗模式

3.1单纯骨赘切除（Mayo）

适用范围：跖骨间和拇外翻不是很严重的，仅限于第一跖骨头内侧拇囊炎。第1跖趾关节后缘沿着拇长伸肌腱内侧作一弧形切口，将跖骨呈弧形切开，露出跖骨唇状的增殖骨，由胫骨软骨沟向近端切除，跖骨内侧骨赘修整，以矫正外翻。梅约外科手术只切除了骨赘，对于复杂的患者，其治疗效果不佳，且易反复。

3.2凯勒外科

以拇跖趾关节为圆心，在关节后外侧开一道约125px的弧形切口，将第1跖骨头的内侧突出部分切去，使其与跖骨干的宽度持平，然后在干骺端与骨干的交界部分，一般是趾骨近侧的1/3。用8字型缝合剩余的骨膜及关节囊。切开一层一层的缝合，用石膏将拇指置于矫形位置。术后3~4个星期移除外固定，6周后全部恢复。凯勒操作简便，操作容易。要注意拇指背皮神经的保护。在冠状沟上将第一跖骨头上的骨赘切除，以保持其与跖骨干相同的宽度。将拇指近端的三分之一切除，不能多于拇指的一半，以免由于拇指太短而影响了脚趾的活动。如果拇指外翻严重，腓侧籽骨移位较大，则应该将其切去，以保证拇指与第一跖骨之间的直线。对于50岁及以上的中度重度外翻，Keller外科是一种很好的术式，特别是在伴有拇跖趾关节退变性的病人时，Keller手术是一种很好的方法。

3.3McBride和McBride的改进

McBride手术是拇指外翻矫正术中最具代表性的一种，它在1928年由McBrides（McBrides）首先提出。其基本原则是：除去拇趾的外缘，将脚拇内收肌腱移到第一跖骨的外侧，同时将外侧的籽骨和内跖骨的骨赘取出。其目的是为了消除拇指的畸形，并使第一跖骨产生活动的肌肉力量，以纠正内收畸形。McBride是一种软组织外科，对于重度的外翻患者来说是不合适的，因为它容易复发，并且很容易出现内翻。改进的McBride手术适合于没有拇指趾关节节骨性关节炎的中年、畸形较轻、拇外翻的病人。在McBride外科的基础上，加上第一跖骨的基底截骨楔形植骨，或远端的跖骨头颈部截骨。

3.4奥斯汀外科

对于轻度或中度拇外翻，原则上应行外科治疗。进行此手术时，跖骨间最大角度为16度，而轻度及中等程度的拇趾外展外翻是指跖骨间角度不能太大。在浅表血管神经层，进入第一跖骨和第二跖骨间隙，并将其与外侧关节囊分离。切开关节囊后，在跖骨头后侧进行关节囊下和骨膜下的解剖，以避免截骨远端滑脱，同时将内侧骨赘去除，同时将切骨面磨平。在背环侧关节面连线的内侧做顶点的V形截骨。跖骨向外移动1/3-1/2。在观察到满意的形状后，用克氏针将截骨从背、内、近端分别固定到跖、外、远端，以除去多余的骨质。如果采用此方法，可使近侧关节的固定角度和第一跖骨间角度得到纠正。术后跖骨间角度平均为9.89°。

3.5Scarf手术

此手术的优势是不会引起跖骨短缩，矫形后采用螺钉固定，具有很好的稳定性，其特点是将第一跖骨从内到外形成一个“Z”字型，并将远端推到外侧，利用旋转截骨远端纠正旋转畸形。对于骨质疏松、老年人和骨愈合延迟的病人，应该延迟负重，否则会导致跖骨头抬升，负重外移，Smith等

12

报告100名病人施行Scarf截骨手术，6名病人在手术中出现6个（6%）并发症，其中包括第一跖骨劈裂、克氏针断裂、术后应力性骨折。

3.6第一跖骨颈部小切口截骨

特点：①第一跖骨颈部截骨生长技术不仅可以矫正拇外翻，而且可以改善足部的横弓塌陷，其疗效要优于单纯的软组织切除术。②手术切口小，无外伤，无需外固定，无需住院治疗。在第一跖骨的头颈内侧开一道50px的口子，用骨刀切开跖骨头内侧的骨突，用小型摆锯切开跖骨颈，再将跖骨向外侧推移3mm，再向跖侧推移一皮质骨，向跖侧旋转5~10，将拇趾矫往过正至内翻5~10度，用一根克氏针将创面缝合，1~2个脚趾之间夹一块纱布，对创面和前足进行加压，并用宽厚的胶布贴住创面。术后4~6个星期取下克氏针，8个星期后进行脚趾功能训练。

3.7趾骨融合

跖趾关节融合：通常只适用于跖趾关节的严重关节炎。术中需要注意的事项：1）骨端处要有较好的松质骨界面。(2)最适宜的是拇指的背屈20°~30°。超过30°的患者容易出现跖痛症。20°以下的患者在步行过程中会出现对足推离期的影响。(3)努力获得强有力的内固定，以便在早期进行负重。对于严重的畸形，如伴有骨关节炎、拇外翻和外伤后的拇外翻等，都是采用此方法进行治疗的。

3.8小切口截骨

它发源于美国，80年代引入国内，采用微型骨科器械和专用的磨割钻进行软组织的松解术和整骨矫形，不仅矫正了患者的畸形，而且手术方法简单，创伤小，对软组织和血液循环的损害小，伤口愈合迅速，术后功能恢复的很好。对内侧组织有张力的病人，先在第1趾蹼外侧75px处做一个约0.125px的切口，然后将其切开。于近节的脚趾内侧开一横切面，约25px。经此切口切开关节囊，用骨膜机将关节囊和拇囊分开，分离后用小型摆锯将跖骨骨赘完全去除，再用骨锉锉边缘。在跖骨近侧1.125px处开一长约12.5px的切口至跖骨，再用磨钻对跖骨颈进行斜切术，截骨方向为近侧15~30度、跖侧5~10度。在截骨术下，将远折节段向外侧移动至跖骨的1/4~1/3，并将其移至跖侧2~3mm。第一趾和第二趾间采用环形分骨垫，不需要缝线，术后拇指轻微向内翻转（5~10°）包扎固定。采用X光机检查截骨端的对位，如果不能达到要求，应再次进行复位。

4.总结

拇外翻是骨科的一种常见疾病，它的治疗历史悠久，至今已经有上百种不同的手术方法，随着科技的进步，手术方法的不断完善，导致拇指外翻的手术已经被越来越多的微创、疗效好的术式所取代，小切口是目前外科手术的主流，而且术后疗效好，功能恢复快，已经得到了广泛的应用，可以预见不久的将来，微创、痛苦小的治疗方式将逐步发展成为治疗拇外翻的主要治疗手段。

引用

1.赵延勇.外翻手术治疗.

J

.中国医学杂志，20076(3):419-418.

2.DobsonMH,NguyenC.Modernconceptsinthetreatmentofhalluxvalgus.JBoneJointSurgBr，2006，88:276.

3.BerquistTH,ed.Radiologyofthefootandankle.2nd

ed.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins.1999.59-64.

4.惠耀敏、吴宁、曹德良.Keller手术治疗足趾外翻31例.中国骨科学报，200621(6):489.

5.周雄华.凯勒外科技术在外翻中的应用.医学信息咨询，2006,3(11):29.

6.McBrideED.Aconservativeoperationforbunions[J

.JBoneJointSurg,1928,10:735-739.

7.朱通伯.戴克戎.外科外科

M

.第2版.北京：人民健康出版社1998:2092-2098.

8.马志伟、林岳平、夏良平.外翻术的临床应用及临床效果评价.中华医学会杂志2006,35(4):74-75.

9.鲁树荣、司晓鹏、何婷等.人工股骨头切除术.中国整形外科学报，2007,18(6):427-429.

10.BOBERGJS,JUDGEMS.Follow-upofthedesolatedmedialapproachtohalluxabductovalguscorrectionwithoutinterspacerelease[J

.JAmPodiatrMedAssoc.2002,92(10):555-562.

11.王正义.外翻手术方法的选择.中华外科学报，2007,27(6):471-476.

12.SmithAM,AlwanT,DaviesMS.Perioperativecomplicationsofthescarf

osteotomy[J

.FootAnkleInt,2003,24(3):222-227.

13.DukeHF.Rotationalscarf(Z)

ofhighintermetatarsalangles[J

.JAmPodiatrMedAssoc,

1992,82(7):352-360.

14.白金广、蔡明、刘素萍.第一跖骨颈小切口切除术.中华骨科，2006,18(4):48.

15.杨小平.小切口截骨矫治拇外翻的临床研究.中华骨科杂志1995,7(3):26.

16.燕冰、焦向军、李钰.小切口切除术后外翻的临床效果.中国水利医院，2007,6:334-336.